申請(qǐng)人基本情況

申請(qǐng)人名稱

上海市***有限公司

（公章）

住    所

上海市***區(qū)***路****號(hào)

統(tǒng)一社會(huì)信用代碼

123456789

法定代表人（經(jīng)營(yíng)者）

張**

手機(jī)號(hào)碼

136********

聯(lián)系人

張**

固定電話

136********

手機(jī)號(hào)碼

136********

法定代表人簽名

張**

申請(qǐng)農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)范圍

R農(nóng)藥  ?農(nóng)藥（限制使用農(nóng)藥除外）

是否有分支機(jī)構(gòu)

R是  ?否

如有，請(qǐng)?zhí)顚懛种C(jī)構(gòu)基本信息”及“附件一”（“附件一”每個(gè)分支機(jī)構(gòu)均需要單獨(dú)填寫）

是否僅從事出口業(yè)務(wù)

?是  R否

如是“是”，提供“僅從事出口業(yè)務(wù)”聲明

是否重新申請(qǐng)

?是  R否

原農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)許可證號(hào)：農(nóng)藥經(jīng)許（滬）31  

重新申請(qǐng)?jiān)颍?/span>

?增加經(jīng)營(yíng)范圍  ?改變營(yíng)業(yè)場(chǎng)所

?改變倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所  ?其它：

主要經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)

R農(nóng)藥 R種子  R肥料 ?農(nóng)膜 ?農(nóng)具 ?其它

主要業(yè)務(wù)類型

R零售 R批發(fā)  R進(jìn)口貿(mào)易 R出口貿(mào)易  ?其它

場(chǎng)所（營(yíng)業(yè)場(chǎng)所和倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所）基本情況

場(chǎng)所信息

地址

面積（㎡）

房屋用途

是否租賃

租賃有效期

起

起

營(yíng)業(yè)場(chǎng)所

上海市***區(qū)***鎮(zhèn)***路****號(hào)

30

商業(yè)

R是?否

*年*月*日

*年*月*日

倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所

上海市***區(qū)***鎮(zhèn)***路****號(hào)

50

工業(yè)

?是R否

說明：1. “房屋用途”欄，根據(jù)產(chǎn)證上載明的房屋用途填寫；

2. 當(dāng)房屋為租賃時(shí)，需填寫房屋的租賃信息；

3. 如果有多個(gè)倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所，每個(gè)倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所均應(yīng)填寫，請(qǐng)自行增加“行”；

4. 場(chǎng)所地址應(yīng)細(xì)化到上海市**區(qū)**鎮(zhèn)/街道/鄉(xiāng)；

5. 如場(chǎng)所不是獨(dú)立的門牌號(hào)，應(yīng)詳細(xì)寫出具體的樓棟、樓層、區(qū)域、房間號(hào)等信息；

經(jīng)營(yíng)人員基本信息

序號(hào)

姓名

身份證號(hào)碼

性別

手機(jī)號(hào)碼

資質(zhì)類型

勞動(dòng)合同有效期

起

止

1

李*

310****

男

136****

學(xué)歷證書

*年*月*日

*年*月*日

2

王*

310****

女

180****

56學(xué)時(shí)培訓(xùn)證書

*年*月*日

*年*月*日

說明：1. 資質(zhì)類型填寫“專業(yè)證書”或“56學(xué)時(shí)培訓(xùn)證書”；

      2. 默認(rèn)為2名經(jīng)營(yíng)人員，如果超過2名，請(qǐng)自行增加“行”；

計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)基本信息

計(jì)算機(jī)追溯系統(tǒng)名稱

上海農(nóng)資進(jìn)銷存管理系統(tǒng)

是否與上海市信息系統(tǒng)對(duì)接

R是 ?否

是否有實(shí)名制采購(gòu)臺(tái)賬

R是 ?否

是否有實(shí)名制銷售臺(tái)賬

R是 ?否

是否有實(shí)名制退貨臺(tái)賬

R是 ?否

分支機(jī)構(gòu)基本信息

序號(hào)

分支機(jī)構(gòu)名稱

營(yíng)業(yè)場(chǎng)所地址

倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所地址

經(jīng)營(yíng)范圍

1

上海市***有限公司第一分公司

上海市***區(qū)***鎮(zhèn)***路****號(hào)

上海市***區(qū)***鎮(zhèn)***路****號(hào)

農(nóng)藥（限制使用農(nóng)藥除外）

說明：1. 默認(rèn)分支機(jī)構(gòu)為5家，請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況增加或減少“行”；

      2. 經(jīng)營(yíng)范圍填寫“農(nóng)藥”或“農(nóng)藥（限制使用農(nóng)藥除外）；

      3. 如果分支機(jī)構(gòu)有多個(gè)倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所，所有倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所均應(yīng)列明；

      4. 每個(gè)分支機(jī)構(gòu)還需填寫“附件一”，并同分支機(jī)構(gòu)的材料一同提交；

提交材料清單

材料名稱

是否提交（在相應(yīng)欄目中打“√”）

備注

1.機(jī)構(gòu)營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件（加蓋公章）

√

2.法定代表人(經(jīng)營(yíng)者)身份證明復(fù)印件

√

3.經(jīng)營(yíng)人員的學(xué)歷或者培訓(xùn)證明復(fù)印件

√

4.營(yíng)業(yè)場(chǎng)所和倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所產(chǎn)權(quán)證或租賃合同

√

5.營(yíng)業(yè)場(chǎng)所和倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所地址、面積、平面圖等說明材料及照片

√

6.計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)、可追溯電子信息碼掃描設(shè)備、安全防護(hù)、倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施等清單及照片

√

7.有關(guān)管理制度目錄及文本

√

8.申請(qǐng)資料真實(shí)性、合法性聲明

√

申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)限制使用農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)許可證的，還應(yīng)提供以下材料：

9.經(jīng)營(yíng)人員兩年以上從事農(nóng)學(xué)、植保、農(nóng)藥相關(guān)工作的經(jīng)歷證明

10.有明顯標(biāo)識(shí)的上鎖銷售專柜、倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所及其配套的安全保障設(shè)施、設(shè)備等清單及照片

11.有關(guān)限制使用農(nóng)藥管理制度目錄及文本

其它